*は必ずご記入願います。
必要事項をご記入の上、送信ください。 ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。(受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。)
※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
※12月23日以降の月~金曜日(祝祭日を除く)でご指定ください。 それ以前のご予約、および予約受付を行っていない期間においては、直接お電話にてご確認ください。
【Cコース専用ダイヤル】03(3814)0003
※入力欄もしくはアイコンをクリックするとカレンダーが表示されます。
オプション検査および胃部X線検査から胃内視鏡検査への変更をご希望の方はこちらからお申込みができます。ご契約内容により、差額が異なります。また、胃内視鏡へ変更できない場合がございます。
※以下は検査キットの送り先が現住所と異なる場合のみご記入ください
※同時に受診される方がいらっしゃいましたら「あり」にしてください。
※以下は同時に受診される方の情報をご記入ください
入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。
利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。
提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。
お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。 なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。
お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。
内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。
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