人間ドックご予約お申込みフォーム

*は必ずご記入願います。

必要事項をご記入の上、送信ください。
ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。
（受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。）

※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

コース
脳ドック（ライト）
ご希望受診日*

※12月2日以降の月～金曜日（祝祭日を除く）でご指定ください。
それ以前のご予約、および予約受付を行っていない期間においては、直接お電話にてご確認ください。

【脳ドック専用ダイヤル】03（5684）9600

※入力欄もしくはアイコンをクリックするとカレンダーが表示されます

第1希望日*  カレンダーから日付指定

第2希望日*  カレンダーから日付指定

第3希望日*  カレンダーから日付指定
お名前*

例）山田　太郎　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ *

例）ヤマダ　タロウ　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
メールアドレス*

例）yamadatarou@do-yukai.com　※半角で入力してください。
性別*
男性   女性
生年月日*
年 月 日
ご自宅住所*
〒 -




※ビル名、アパート名／マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
ご自宅電話*
 例）03-XXXX-XXXX
携帯電話
 例）090-XXXX-XXXX
所属*
個人での利用
※グリーンメイトにご入会いただきますと特別価格（対象コース  A・Bコース）でご利用いただけます。
グリーンメイト会員の方（個人利用）
健康保険組合や勤務先等の補助を受けてご利用される方
健康保険証の情報*

記入例

1.健康保険組合名 

2.続柄 本人　家族

3.記号 

4.番号 

※記号が無い保険証をお持ちの方は記号欄に「-」（ハイフン）をご記入ください。
勤務先

健康保険組合や勤務先等の補助を受けてご利用される方は、必ずご記入ください。

勤務先名：

所属部署：

電話番号：
例）03-XXXX-XXXX

当クリニックでの
健診受診歴*
あり
なし
備考欄
↓連絡事項などある方はこちらにご記入ください。
検査キットの送り先*
現住所と同じ
現住所以外
同時に受診される方の有無*
なし
あり

※同時に受診される方がいらっしゃいましたら「あり」にしてください。

個人情報の利用目的・利用規則

各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • 受診の際に必要となる書類（検査キット）の事前送付
  • 受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
  • 院内でのお客様のお呼び出し
  • 顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
  • 次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
  • 外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
  • 薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
  • 審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
  • 理事長 髙谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

  • 個人情報保護管理者 伊藤 卓造
  • 総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700

※リクエストの内容確認後に、担当者より確認のご連絡をいれさせていただきます。

 

※内容をご確認のうえ確認ボタンを1度だけクリックしてください。