【人間ドックＡコース・生活習慣病健診・定期健診・協会けんぽ】予約日程変更フォーム

【ご利用の前にお読みください】

  • ご予約内容を確認後、決定日のメールをお送りいたします。
    ご希望の日程で承れない場合や、ご契約により
    予約日程変更フォームをご利用いただけない場合もメールにてご連絡いたします。
    ※このお申し込みにより、予約・日程変更が確定されるものではありません。

  • 以下の検査をご予約の方は予約枠に上限がありますので、
    予約日程変更フォームはご利用いただけません。お電話にてご連絡ください。
    ・胃内視鏡検査　・MRI検査　・大腸内視鏡査　・大腸３DCT検査
    ・婦人科検査　・マンモグラフィ検査　・乳房超音波検査　・心臓超音波検査

  • Web予約システム「mepo」からご予約された方（※「R」から始まる予約番号をお持ちの方）は
    Web予約システムからお手続きください。ログインはこちら。

予約日程変更フォームへ必要事項をご入力の上、送信ください。（ *は必ずご入力願います。）

受診者情報

お名前*
例）春日　花子　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ *
例）カスガ　ハナコ　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
生年月日* 西暦  年  月  日
性別*  男性        女性
メールアドレス*
例）yamadatarou@do-yukai.com
※半角でご入力ください。
※誤入力されますと返信ができませんので、入力間違いにご注意ください。
電話番号*
例）090-XXXX-XXXX
※メールの送受信が行えなかった場合、お電話にてご連絡させていただく
　ことがございます。
　日中ご連絡のつく電話番号（携帯電話など）をご入力ください。

予約状況

現在のご予約日*  年  月  日
予約番号*
例）12345678
「受診票・問診票」に記載されている8桁のご予約番号を入力してください。

予約変更希望日


※人間ドックAコースにつきましては土曜日の午後は実施しておりません。

第一希望日*
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 午前ｺｰｽ       午後ｺｰｽ
第二希望日*
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第三希望日*
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検査キット再送をご希望の方は、「希望する」をチェックの上、再送先住所を入力してください。

検査キット再送
 希望する
送付先  自宅  勤務先
送付先住所

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※ビル名、アパート名／マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
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個人情報の利用目的・利用規則

各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • 受診の際に必要となる書類（検査キット）の事前送付
  • 受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
  • 院内でのお客様のお呼び出し
  • 顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
  • 次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
  • 外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
  • 薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
  • 審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
  • 理事長 髙谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

  • 個人情報保護管理者 伊藤 卓造
  • 総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700

※リクエストの内容確認後に、担当者より確認のご連絡をいれさせていただきます。

 

※内容をご確認のうえ確認ボタンを1度だけクリックしてください。