【人間ドックAコース専用】オプション検査追加申し込みフォーム

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必要事項をご記入の上、送信ください。
ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。
(受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。)

このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

受診者情報

お名前*
例)春日 花子 姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ *
例)カスガ ハナコ 姓と名の間は全角スペースを入れてください。
生年月日* 西暦  年  月  日
性別*  男性        女性
メールアドレス*
例)kasugahanako@do-yukai.com 半角で入力してください。

予約状況

受診予定日*  年  月  日
予約番号*
例)12345678
「受診票・問診票」に記載されている8桁のご予約番号を入力してください。

ご希望のオプション検査

希望する項目のチェックボックスをクリックし選択してください。
もう一度クリックすると解除となります。

PT01 男性腫瘍マーカー6種
PT02 女性腫瘍マーカー6種
PA01 頭部CT
PQ01 認知症早期スクリーニングCTセット
PB01 甲状腺セット
PC01 胸部CT
PC03 肺がんセット
PC04 スモーカーズドック
PD01 上腹部CT
PD02 上腹部CTセット
PF04 CologicTM(大腸がんリスク検査)
PG02 前立腺超音波セット
PG03 腫瘍マーカー
PG01 男性下腹部CTセット
PG06 男性更年期検査
PH17 女性更年期検査
PH09 乳房超音波
PI01 内臓脂肪CT
PJ01 血管年齢検査(血圧脈波検査)
PJ02 頚動脈超音波
PJ03 動脈硬化検査(高感度CRP)セット
PJ04 動脈硬化検査(内臓脂肪CT)セット
PK01 NT−proBNP(エヌティープロビーエヌピー)
PK13 リウマチ検査
PK03 アレルギー検査
PK04 ペプシノーゲン検査
PK05 ピロリ菌検査
PL03 骨粗鬆症検査
PN01 睡眠時無呼吸検査
PP01 緑内障早期スクリーニング
PS01 アミノインデックス リスク スクリーニング(AIRS)(午前のみ)

個人情報の利用目的・利用規則

各種検査(人間ドック・診断)等、診療における利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • 受診の際に必要となる書類(検査キット)の事前送付
  • 受診当日に利用する検査カード(外来はカルテ含)および検査結果の送付
  • 院内でのお客様のお呼び出し
  • 顧客情報管理(過去受診歴や住所変更等)
  • 次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
  • 外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
  • 薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
  • 審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒112-0002 東京都文京区小石川1-12-16TGビル
  • 理事長 谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

  • 個人情報保護管理者 伊藤 卓造
  • 総務本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話:03-3816-0700

リクエストの内容確認後に、担当者より確認のご連絡をいれさせていただきます。

 

内容をご確認のうえ確認ボタンを1度だけクリックしてください。