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ご住所
*
電話番号
*
メールアドレス
*
申込内容
●日帰り人間ドック
0
1
2
3
4
5
枚
円
●日帰り人間ドックグリーンメイト会員
0
1
2
3
4
5
枚
円
●レディースドック
0
1
2
3
4
5
枚
円
合計
円
*
窓口での
お渡し希望日
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
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26
27
28
29
30
31
日
※代金のお支払いは、クーポン券お渡しの際に、窓口にてお願いいたします。
※窓口でのお渡し時間は月曜〜金曜:8:30〜16:30まで、土曜:8:30〜12:00までとなります。
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※お持ち帰りではなく、ご指定の住所へ配送を希望される場合には、別途配送料(300円)を頂きます。詳しくは窓口にてお尋ねください。